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lunedì 11 dicembre 2017

Chirurgia ginecologica e ostetrica: tutti gli interventi chirurgici per patologie e disturbi della sfera ginecologica.

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

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INDICAZIONI
La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Nelle pazienti con futuro desiderio procreativo, portatrici di mioma sottomucoso asintomatico, vi può essere egualmente indicazione alla miomectomia isteroscopica nel timore che l'eventuale successivo aumento volumetrico del mioma comporti l'esclusione dalle possibilità operative isteroscopiche, richiedendo il ricorso a diverse e più svantaggiose tecniche chirurgiche. La miomectomia isteroscopica rappresenta la procedura chirurgica più vantaggiosa nel trattamento del mioma sottomucoso. Il ricorso ad un diverso approccio chirurgico può essere necessario solamente nei casi in cui per l'eccessivo volume e/o sviluppo intramurale del mioma non sussistano i requisiti per la operabilità isteroscopica. I limiti del mioma sottomucoso attualmente considerato operabile per via isteroscopica sono: - Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni; - Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm; - Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm. Sempre deve essere presente un Margine Libero Miometriale (MLM) fra il mioma e la superficie sierosa dell'utero non inferiore ad 1 cm. E' possibile, in relazione all'esperienza, alle tecniche ed agli strumenti impiegati, affrontare con la chirurgia isteroscopica miomi sottomucosi anche oltre questi limiti, ma ancora da validare sono la ripetibilità ed i risultati ottenibili.
Fondamentale per un corretto impiego della miomectomia isteroscopica è l'esecuzione di un adeguato studio prechirurgico della Paziente, che deve comprendere: -Isteroscopia: consente di raccogliere elementi (grado di sviluppo endocavitario, sede, localizzazione, rapporti con la cavità uterina) necessari per programmare le possibilità di trattamento isteroscopico e l'eventuale necessità di preparazione farmacologica; - Ecografia: oltre a rilevare l'eventuale presenza di patologia concomitante, che potrebbe indicare la necessità di diverso trattamento chirurgico, deve valutare l'esistenza e l'entità del Margine Libero Miometriale.
 
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai 3 cm è a basso rischio di intravasazione, e quindi può essere sufficiente riferirsi allo schema A. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori ai 3 cm o di miomi G1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior rischio di intravasazione é necessario ricorrere ad adeguata preparazione farmacologica (schema B).

CONSENSO INFORMATO 
Oltre ai generici rischi della chirurgia isterpscopica, la Paziente deve essere informata sul rischio di intravasazione, e sulla possibilità che ciò determini la prudenziale sospensione dell'intervento, con la possibile necessità di ricorrere al "trattamento in due tempi". 

TECNICA CHIRURGICA 
Gli obiettivi della miomectomia isteroscopica comprendono sia la rimozione completa del mioma sottomucoso (anche con trattamento in due tempi) che il rispetto delle strutture miometriali limitrofe (in particolar modo nelle Pazienti in età fertile). E' pertanto preferibile un trattamento in due tempi ad un profondo slicing intramurale. Nelle miomectomie a rischio di intravasazione deve sempre essere effettuato un attento monitoraggio dell'intravasazione del mezzo liquido di distensione.


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