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lunedì 23 ottobre 2017

Miomi e fibormi: cosa sono, come si presentano e quali sono i sintomi? Qual è la terapia medica e gli interventi chirurgici?

MIOMECTOMIA

I miomi uterini sono le neoformazioni benigne più frequenti in ginecologia.

INCIDENZA

  • 20 % delle donne al di sopra dei 20 anni
  • 50 % delle nullipare oltre i 50 anni

La loro incidenza aumenta quindi fino ad arrivare alla menopausa, epoca in cui, a causa della mancanza degli ormoni estrogeni, essi tendono a diminuire di volume.

Il tessuto di un mioma è in genere costituito da muscolatura liscia tuttavia possono essere presenti quantità variabili di elementi fibrosi di origine interstiziale.

 

 

 

 

Nelle cause che portano alla loro formazione sono stati implicati diversi fattori, primo tra tutti un rapporto di causa-effetto che vede protagonisti gli estrogeni. Inoltre studi citogenetici hanno dimostrato riarrangiamenti cromosomici clonali nel 50-60% dei miomi studiati.

I miomi possono essere unici o, più spesso, multipli, variamente localizzati nell’utero e di diversa grandezza. Presentano un volume estremamente variabile, da quello di un grano di riso a masse del peso di parecchi chilogrammi.

 

 

fibromi possiedono un potenziale di crescita differente da caso a caso: alcuni tendono a conservare lo stesso volume per anni o a crescere molto lentamente, altri si sviluppano assai rapidamente raggiungendo in poco tempo notevoli dimensioni.
Nel 95% dei casi i fibromi uterini sono localizzati nel corpo e solo nel 5% dei casi nel collo.

Tendono ad assumere la forma di una nodosità sferoidale e, a seconda dello strato uterino e della sede ove i nodi evolvono, si possono distinguere leiomiomi:

  • sottosierosi, sessili o peduncolati, quando si sviluppano sotto il peritoneo che riveste l’utero.
  • intramurali o interstiziali, quando il nodo o i nodi si sviluppano nello spessore del miometrio
  • sottomucosi, sessili o peduncolati, quando sporgono nella cavità uterina sollevando la mucosa endometriale, talora ulcerandola
  • infralegamentari, quando sviluppandosi dai margini laterali dell’utero, soprattutto nella zona istmica, i fibromi sdoppiano le due pagine peritoneali del legamento largo, crescendo dentro di esso

 POSSIBILI SEDI DEI MIOMI


 

 

 

SINTOMI LEGATI ALLA PRESENZA DI FIBROMI

  • Cicli mestruali molto abbondanti e prolungati
  • Dolore nella parte posteriore delle gambe
  • Dolore a livello pelvico o durante il rapporto sessuale
  • Pressione sulla vescica che comporta un costante stimolo a urinare, incontinenza o incapacità a svuotare la vescica
  • Pressione sull'intestino che può comportare costipazione e/o gonfiore
  • Un addome ingrossato che può essere erroneamente interpretato come aumento di peso o gravidanza

 

DIAGNOSI 

La presenza di fibromi uterini viene prima sospettata con la visita ginecologica e poi confermata con l’ecografia addominale o transvaginale.

 


 

 

In caso di sospetto di miomi sottomucosi , cioe’ a carico della cavita’ uterina, la diagnosi e’ posta con l’isteroscopia diagnostica.

 


 

 

QUALI SONO LE ALTERNATIVE DI TRATTAMENTO A MIA DISPOSIZIONE?

Sono disponibili le seguenti alternative di trattamento:

 

Procedura

Cos'è?

Isterectomia

Rimozione chirurgica dell'utero.

Miomectomia addominale

Rimozione di uno o più fibromi con chirurgia ad addome aperto.

Miomectomia isteroscopica o laparoscopica

Uno o più dei fibromi vengono rimossi utilizzando tecniche laparoscopiche o endoscopiche.

Terapia ormonale

La terapia a base di GnRH causa una riduzione del fibroma.

Embolizzazione dell'arteria uterina

Utilizzando un catetere, nell'arteria uterina vengono iniettate particelle di alcool polivinilico che bloccano il flusso sanguigno ai fibromi causandone la necrosi.

Attesa attenta

Nessun trattamento. Monitoraggio di qualunque avanzamento dei sintomi.

Chirurgia a ultrasuoni concentrati guidati in risonanza magnetica

Trattamento ambulatoriale non invasivo per ridurre la dimensione dei fibromi

 

TERAPIA MEDICA

Sebbene il trattamento farmacologico riesca in molti casi ad alleviare i sintomi correlati alla presenza del fibroma, la semplice terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici) non è in grado di portare alla guarigione della patologia. Un altro tipo di terapia medica più specifica , la terapia ormonale, può in alcuni casi essere presa in considerazione.
Attualmente le terapie ormonali maggiormente utilizzate sono le seguenti:

Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia.

Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena.

GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. E'inoltre importante sottolineare i possibili effetti collaterali della terapia ormonale con analoghi del GnRH, tra tutti le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi.


INTERVENTO CHIRURGICO

Miomectomia:è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo il viscere uterino, quindi la sua funzione riproduttiva. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni, si è costretti a reintervenire a causa di una recidiva di malattia ( altri fibromi possono riformarsi e crescere sensibilmente in modo da provocare disturbi considerevoli). Può essere eseguita per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) o per via laparoscopica (cioè con l'introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l'introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali). Quest'ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. La miomectomia laparotomica richiede una anestesia generale e comporta lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), lunghi tempi di recupero (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d'utero in gravidanza o durante il travaglio di parto.

Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Tale procedura sebbene risolutiva è tuttavia demolitiva oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica.

Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato. Tale tecnica non crea cicatrici a livello della muscolatura uterina, evitando i sopra descritti rischi in una eventuale gravidanza.


EMBOLIZZAZIONE

L'embolizzazione del fibroma uterino per tutta la serie di inconvenienti e possibili complicanze legate alle terapie sovraelencate, si sta progressivamente affermando dai primi anni 90' come valida e sicura alternativa terapeutica perchè in grado di trattare efficacemente ed in modo permanente i fibromi mantenendol'utero in sede. Questa tecnica mininvasiva ( si effettua mediante un forellino in una arteria all'inguine dove si inserisce un tubicino di plastica di 1,5 mm che viene avanzato fino alla circolazione arteriosa dell'utero) è eseguita in anestesia locale o epidurale (secondo il caso specifico) e consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibroma in più del 90% dei pazienti con conseguente definitiva scomparsa dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc). La procedura richiede una degenza di circa 48 ore con tempi di recupero che si aggirano intorno 3-7 giorni.

Secondo l'IPAC, l'emobolizzazione del fibroma è efficace e sicura. In molti casi si potrà evitare l'asportazione dell'utero. 
L'embolizzazione, procedura innovativa per la cura del fibroma uterino, messa a punto da Boston Scientific Corporation (NYSE: BSX) ha ricevuto, lo scorso primo novembre, un primo parere positivo di efficacia e sicurezza da parte dell'IPAC (Interventional Procedures Advisory Committee) parte del NICE (National Institute for Clinical Excellence).

 


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