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lunedì 23 ottobre 2017

Cosa è la tromboembolia, quali sono i rischi e le cure con i farmaci anticoagulanti in gravidanza.

TROMBOEMBOLIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE IN GRAVIDANZA

COSA È LA TROMBOEMBOLIA

La tromboembolia è una delle cause principali di mortalità materna. L'aumento di incidenza che si è riscontrata negli ultimi anni è correlato in parte all'aumento della frequenza dei parti cesarei e in parte al miglioramento della diagnosi di trombosi. Durante la gravidanza, il rischio di trombosi è significativamente più alto a causa dell'aumento della capacità venosa e della pressione delle vene degli arti inferiori, che determina stasi ematica. In gravidanza si ha un incremento del D-Dimero che è prodotto del processo coagulativo e come tale indica uno stato di ipercoagulabilità. Sebbene il sangue delle gestanti sia ipercoagulabile, il maggior numero di episodi di tromboembolia si verifica nel post-partum ed è dovuto al traumatismo vascolare del parto. Durante la gravidanza si complica un insufficienza venosa preesistente o si rende manifesta una insufficienza venosa latente o ancora tale insufficienza fa la sua comparsa per la prima volta anche in modo cosi’ evidente da richiedere nel fase successiva al parto un intervento di safenectomia. Durante la gravidanza gli arti inferiori sono spesso edematosi e a volte sintomi quali crampi, pesantezza, dolorabilità agli arti inferiori o “formicolii”  e senso di calore, possono indicare un problema venoso. E’ importante oltre a una corretta e precoce diagnosi, l’utilizzo di “mezzi” preventivi quali ad esempio apposite calze contenitive. Sebbene la trombosi venosa possa non manifestarsi, tradursi cioe’ in un evento silente o paucisintomatico, un improvviso dolore e gonfiore di un arto o parte di esso deve fare sospettare un possibile evento trombotico e condurre la paziente a un immediato consulto e valutazione medico-specialistica. 

 DIAGNOSI  DELLA TROMBOEMBOLIA

La diagnosi si basa sui risultati dell'Eco-Doppler venoso degli arti inferiori. Tuttavia per fare la diagnosi di trombosi delle vene iliache, delle vene ovariche e di altre vene pelviche, difficilmente esplorabili con il solo EcoDoppler, è necessaria la TC con mezzo di contrasto utilizzabile solo nel post-partum.

TERAPIA DELLA TROMBOEMBOLIA

La terapia con warfarin durante la gravidanza è stata associata alla morte e all'insorgenza di anomalie fetali e non ci sono prove che i FANS siano sicuri; quindi, l'anticoagulante di scelta è l'eparina a basso peso molecolare. A causa delle sue dimensioni molecolari, l'eparina non attraversa la placenta. Nelle pazienti con una trombosi venosa profonda (TVP) o con un'embolia polmonare (EP) confermate, la terapia con eparina va instituita immediatamente

 

Anamnesi positiva per TVP/EP

Se le pazienti hanno una storia documentata di TVP o di EP durante una precedente gravidanza, la profilassi anticoagulante deve essere iniziata 4-6 sett. prima del periodo in cui si era verificato il precedente episodio. Il sistema venoso deve essere studiato con un esame eco-Doppler alla 20a e alla 28a sett. Se non ci sono segni di ostacolo venoso, la terapia profilattica può essere ritardata fino alla 34a sett. di gravidanza, a meno che la paziente non sia considerata a rischio di parto pre-termine

 

TVP/EP

Se la diagnosi clinica di TVP ha la conferma strumentale, si deve iniziare immediatamente una terapia con eparina a basso peso molecolare, 5000 U SC q 12 h. La terapia è continuata nel periodo post-partum fino a quando la paziente non deambula normalmente. Se si sospetta un'EP, si può effettuare senza rischi una scintigrafia polmonare ventilatoria/perfusionale, perché la dose di radiazioni a cui è esposto il feto è < 0,2 Gy e non dannosa. Difetti di perfusione si rilevano nel 20% delle pazienti nel post-partum, probabilmente a causa di una embolizzazione trofoblastica durante il parto. Il trattamento acuto, accanto all'eparina/EV, prevede la lisi enzimatica con l'urochinasi o con l'attivatore tissutale del plasminogeno. Le embolie ricorrenti, che si verificano nonostante una adeguata terapia anticoagulante, richiedono un trattamento chirurgico che prevede il posizionamento percutaneo di un filtro cavale, subito al di sotto dei vasi renali.

 

D-Dimero

E' un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata. La sua presenza nel sangue dipende dall’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina dapprima solubile, poi stabilizzata per azione del fattore XIII° (attivato dalla trombina) e successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico. Ha un’ emivita di 4-6 ore. La concentrazione di D-dimero riflette l’andamento della bilancia emostatica.  Il suo aumento è indice di attivazione della coagulazione, anche se purtroppo in aspecifico.

Condizioni in cui è stato osservato un aumento del D-dimero:

  1. Età avanzata
  2. Periodo neonatale
  3. Gravidanza fisiologica e patologica (incluso il puerperio)
  4. Immobilizzazione
  5. Pazienti con disabilità funzionale
  6. Infezioni
  7. Tumori
  8. Interventi chirurgici
  9. Traumi
  10. Ustioni estese
  11. CID
  12. Tromboembolismo venoso
  13. Embolia polmonare
  14. Cardiopatia ischemica
  15. Stroke
  16. Arteriopatia periferica
  17. Aneurismi
  18. Scompenso cardiaco congestizio
  19. Crisi emolitiche nell’anemia falciforme
  20. Emorragie
  21. ARDS
  22. Malattie epatiche
  23. Malattie renali
  24. Malattie infiammatorie intestinali in fase di attività
  25. Artrite reumatoide
  26. Terapia trombolitica

 

 D-dimero e gravidanza

In gravidanza si registra fisiologicamente un aumento progressivo del D-dimero, fino a 5 volte i valori di riferimento. E’ espressione di uno stato di ipercoagulabilità che caratterizza tale condizione. E’ stato segnalato che incrementi eccessivi possono caratterizzare alcune patologie gravidiche, come i ritardi di accrescimento, gli aborti intrauterini, le gestosi e la pre-eclampsia.

Il dosaggio del D-dimero è importante quando effettuato per il sospetto diagnostico  di TVP o Embolia Polmonare; un risultato negativo permette di  escludere tale diagnosi (al 97%) mentre la sua positivita’ non permette di fare diagnosi.


FARMACI PER LA CURA DELLA TROMBOEMBOLIA

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

Acido acetil-salicilico

L'aspirina o acido acetilsalicilico o ASA è un farmaco antiinfiammatorio non-steroideo (FANS) della famiglia dei salicilati. L'aspirina blocca la produzione delle prostaglandine e dei trombossani per inibizione irreversibile della cicloossigenasi coinvolto nella loro sintesi. Le prostaglandine sono ormoni che assolvono a svariate funzioni, tra le quali la trasmissione del segnale del dolore al cervello e la modulazione della temperatura corporea a livello dell'ipotalamo. I trombossani sono responsabili dell'aggregazione delle piastrine, che formano i coaguli di sangue. Per effetto dell’aspirina vi è una minore capacità del sangue di coagularsi. Perche’ l’effetto del farmaco cessi completamente è necessario la sua sospensione almeno 5-7 giorni prima. Esistono due tipi di cicloossigenasi, COX-1 e COX-2. L'aspirina li inibisce entrambi. La COX-1 è presente nelle piastrine; la COX-2 si trova principalmente nelle cellule endoteliali. L'uso di aspirina a lungo termine blocca quindi irreversibilmente la formazione del trombossano A2 nelle piastrine, con un conseguente effetto inibitore sull'aggregazione delle piastrine. I suoi effetti collaterali più indesiderati, specialmente ad alti dosaggi, riguardano il tratto gastro-intestinale, dove può causare ulcere ed emorragie. Il meccanismo di azione coinvolge la riduzione della sintesi di sostanze che proteggono la mucosa gastrica. Un altro effetto collaterale sgradito, dovuto alle sue proprietà anticoagulanti, è l'aumento della perdita di sangue nelle donne durante le mestruazioni e il rischio di emorragia critica perioperatoria.

 

Acido acetil-salicilico e gravidanza

Se l’antiaggregante è usato da una donna in attesa di concepimento la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le più basse possibili. Dosi di acido acetilsalicilico fino a 100 mg/die possono essere considerate sicure limitatamente ad un impiego in ambito ostetrico, che richiede un monitoraggio specialistico.

Durante il 1° e 2° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari e in questo caso la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le più basse possibili.

Nel 3° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico a dosi superiori a 100 mg/die ed in modo continuativo è controindicato potendo provocare ritardo del parto e complicazioni emorragiche nella madre e nel neonato.

 

Acido acetil-salicilico e allattamento

E’ compatibile con l'allattamento, anche se puo’ dare problemi al bambino e in particolare puo’ alterarne il meccanismo coagulativo, quindi, va usato con precauzione.

 

ANTICOAGULANTI

Terapia anticoagulante orale

I derivati  dicumarolici disponibili in Italia sono il warfarin sodico o Coumadin e l’acenocumarolo o Sintrom. Entrambi tra gli eccipienti contengono il Lattosio; prima della prescrizione del farmaco occorrera’ pertanto verificare un eventuale intolleranza. I due farmaci si differenziano in particolare per la diversa emivita biologica.

 

Warfarin      

è prodotto come miscela di due isomeri, levogiro e destrogiro, con emivita plasmnatica rispettivamente di 46 ore e 32 ore. Il Warfarin per la sua emivita maggiore ha un effetto piu’ stabile sull’inibizione della sintesi dei fattori Vitamina-K dipendenti ed è pertanto il farmaco di scelta nei trattamenti a lungo termine.

 

Acenocumarolo

Ha un emivita di 12 ore e comporta una maggiore fluttuazione del Fattore VII nel corso dell’assunzione dell’acenocumarolo ogni 24 ore. Presenta il vantaggio di una maggiore reversibilita’ dell’effetto anticoagulante utile in caso di emorragia da sovradosaggio.

Il Warfarin, così come altri coposti cumarinici, è in grado di attraversare la placenta e può causare nel feto sanguinamenti e/o effetti teratogeni. Pertanto, il suo impiego non è raccomandato durante il primo trimestre e durante il periodo perinatale.


Gravidanza  

Gli anticoagulanti sono assolutamente controindicati in gravidanza

                    nel primo trimestre

                    negli ultimi 2 mesi

 

 

EPARINA

Eparina a basso peso molecolare 

a causa delle sue dimensioni molecolari, l'eparina non attraversa la placenta e puo’ pertanto considerarsi sicura sia per la madre che per il feto. Il dosaggio abituale è di 5000 U SC q 12 h. La terapia è continuata nel periodo post-partum fino a quando la paziente non deambula normalmente.

 

Necessità della Terapia anticoagulante orale o eparina in gravidanza

  • TVP/EP
  • Protesi valvolari meccaniche
  • Malattie mieloproliferative con pregresso tromboembolismo
  • Pregresso tromboembolismo venoso idiopatico anche in assenza di trombofilia (dopo il I trimestre)

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