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domenica 10 dicembre 2017

Gravidanza extrauterina: quando si presenta, quali sono i sintomi, la diagnosi e le terapie.

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Con il termine gravidanza extrauterina o gravidanza ectopica si indicano tutte le condizioni in cui l'embrione si annida al di fuori della cavità dell'utero, in genere nella tuba (gravidanza tubarica), ma anche nelle ovaie o molto più raramente in cavità addominale. La gravidanza extrauterina si verifica con relativa frequenza: statisticamente si manifesta, infatti, nello 05 - 0,9% di tutte le gravidanze. Si è osservato che la gravidanza tubarica colpisce maggiormente le pluripare (75%) rispetto alle primipare. Sembrerebbe inoltre che la tuba destra è sede di gravidanza extrauterina con frequenza maggiore (60%) della sinistra (40%). È un quadro potenzialmente grave che dovrà essere diagnosticato in tempi rapidi per essere trattato in maniera adeguata.
L'incidenza (1 ogni 100-200 gravidanze accertate) è in aumento ed è più alta nelle donne di razza non bianca. Il rischio di una gravidanza ectopica aumenta in caso di pregresse affezioni tubariche, di pregresse gravidanze ectopiche (dal 10 al 25%), di esposizione al DES o di aborti provocati. Il rischio di una gravidanza (incluse le ectopiche) con un dispositivo intrauterino in sede è piccolo; tuttavia, se si verifica la gravidanza, il rischio che sia ectopica è molto più alto del normale.

SINTOMI, SEGNI E DIAGNOSI DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Il tasso di mortalità a seguito di una gravidanza ectopica è diminuito, ma meno rapidamente di quello della mortalità materna in generale. Negli USA è calcolato pari a 1 su 826. La gravidanza ectopica non trattata ha, in genere, un esito fatale.
In una gravidanza tubarica, insorgono delle perdite ematiche e un dolore crampiforme, in genere poco tempo dopo la prima mestruazione mancata. I sintomi sono, quindi, simili a quelli che si hanno nella minaccia d'aborto. L'emorragia graduale dalle tube causa dolore e senso di tensione pelvica; l'emorragia rapida dovuta alla rottura della tuba causa ipotensione o shock. Spesso, il sanguinamento uterino precede il dolore crampiforme e l'emorragia tubarica.

TERAPIA DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

L'esame obiettivo evidenzia i segni della emorragia, dello shock e dell'irritazione peritoneale nei quadranti inferiori dell'addome, che può essere riferita a un solo lato. Alla visita ginecologica, l'utero è ingrandito (ma è più piccolo rispetto all'epoca di amenorrea), il collo è dolorabile alla mobilizzazione e si può palpare una massa dolente in uno degli annessi. Il Douglas può apparire rigonfio. Se una gravidanza ectopica non è scoperta per 6-8 sett., si può avere un dolore improvviso e acuto ai quadranti inferiori dell'addome, seguito da una perdita di coscienza. Questi sintomi indicano, in genere, la rottura della tuba con la conseguente emorragia intra-addominale.
Le gravidanze interstiziali (angolari, cornuali), rimangono vitali più a lungo, perché la parete dell'utero è più resistente e quindi ritarda la rottura. L'utero è, di solito, asimmetrico e, talvolta, dolorabile alla palpazione. I segni più comuni comprendono il dolore crampiforme e le perdite ematiche. Le gravidanze angolari si interrompono tra la 12a e la 16a sett. e la rottura è spesso catastrofica, con uno shock rischioso per la vita della paziente; può essere necessaria l'esecuzione di un'isterectomia.
Se il test per le b-hCG nel siero o nelle urine è positivo e si sospetta una gravidanza ectopica, si deve eseguire un'ecografia. Le titolazioni seriate delle b-hCG possono essere d'aiuto nei casi dubbi. Nella gravidanza normale il loro titolo raddoppia q 48-72 h; nella gravidanza ectopica può risultare inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l'epoca gestazionale e, di solito, non raddoppia normalmente. Quando il titolo delle b-hCG è pari a 6500 mUI/ml in una gravidanza normale, l'ecografia transvaginale o addominale identifica una camera gestazionale nell'utero; un utero vuoto indica, molto verosimilmente, una gravidanza ectopica. Se, in aggiunta, si riscontra la presenza di una massa in sede annessiale, la diagnosi è verosimile. La culdocentesi può essere d'aiuto; il sangue aspirato dal cul-de-sac, in genere, non coagula. La laparoscopia conferma la diagnosi.
Anche se una gravidanza tubarica viene diagnosticata prima che avvenga la rottura, il trattamento è, di solito, chirurgico. Tuttavia, se la gravidanza tubarica non ha causato rotture ed è < 3,5 cm di diametro e se non è presente un'attività cardiaca fetale, può essere impiegato un trattamento medico con metotrexato, 50 mg/m2 IM in una singola dose. Il monitoraggio con il titolo delle b-hCG e con l'ecografia è obbligatorio. Circa il 10-30% di questi casi richiede l'intervento chirurgico.
Quando si ricorre all'intervento chirurgico, bisogna fare di tutto per conservare la tuba eseguendo una salpingotomia e l'evacuazione del prodotto del concepimento, con o senza la riparazione della tuba. Nella maggior parte dei casi la laparoscopia con elettrocauterio o con il laser può permettere una salpingotomia con buon esito, senza dover ricorrere a una laparotomia. Se si deve resecare una parte della salpinge danneggiata, bisogna cercare di salvarne il più possibile. Un eventuale intervento ricostruttivo può in futuro consentire una successiva gravidanza. Dopo una gravidanza interstiziale, la tuba e l'ovaio coinvolti possono, di solito, essere risparmiati; l'utero può essere riparato, ma può essere necessario il reimpianto della tuba. Raramente, la riparazione è impossibile e si deve, quindi, eseguire un'isterectomia.



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